Nach einer Bandscheibenoperation unterzieht sich der Kunde einer Reha – allerdings erst vier Jahre später. Das führt zu einem Zwist mit der Versicherung, die den Schaden aus der Betriebsunterbrechung deckt. Handelt es sich um ein Gesundheitszentrum oder ein Krankenhaus? Und was bedeutet das für die Karenzfrist?

Ein selbstständiger Handelsagent hatte eine Betriebsunterbrechungsversicherung für Unternehmer abgeschlossen. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Bedingungen für die Betriebsunterbrechungsversicherung für freiberuflich und selbstständige Tätige (ABFT – 87T) zugrunde, laut Polizze war eine Karenzfrist von 21 Tagen vereinbart.

Im Jahr 2010 unterzog sich der Mann einer Bandscheibenoperation. Weil er weiterhin an Rückenbeschwerden litt, suchte er vier Jahre später bei der Sozialversicherungsanstalt um ein Heilverfahren an, das ihm in Form eines 22-tätigen Kuraufenthalts im Gesundheitszentrum Bärenhof in Bad Gastein auch bewilligt wurde. Seine Versicherung teilte ihm telefonisch mit, dass für die entstehende Betriebsunterbrechung nach Abzug der 21-tägigen Karenzzeit ein Tagessatz ausgezahlt werde.

Damit war der Kunde nicht einverstanden. Seiner Ansicht nach handelte es sich bei dem Gesundheitszentrum um ein Krankenhaus, womit die Karenzfrist (gemäß der Bedingung 48B) zu entfallen habe. Der Versicherer sah das allerdings anders. Zudem habe die Reha unmittelbar nach der Operation zu erfolgen, teilte er in einer Stellungnahme mit. „Die Operation war 2009 – der Kuraufenthalt 2014!“ Da der besagte Aufenthalt eine Kur und keine Reha gewesen sei, sei er auch in der Betriebsunterbrechungsversicherung nicht gedeckt. Der Kunde wandte sich nun an die Rechtsservice- und Schlichtungsstelle im Fachverband der Versicherungsmakler (RSS).

Reha unmittelbar nach Krankenbehandlung?

Was sagt die Schlichtungskommission dazu? Eine Rehabilitation sei laut GSVG, unter das der Kunde fällt, grundsätzlich „im Anschluss an die Krankenbehandlung“ durchzuführen. Weil aber laut den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Art 1Pkt. 3.4) die Reha-Maßnahmen lediglich in einem kausalen Zusammenhang mit einer Erkrankung oder einem Unfall stehen müssen, komme es unter Umständen entgegen § 99a GSVG auch nicht darauf an, ob diese unmittelbar in Anschluss an die Krankenbehandlung in Anspruch genommen werden – vorausgesetzt, der Kunde könne beweisen, dass die Reha in kausalem Zusammenhang mit einer Betriebsunterbrechung steht. Setzt man in diesem Fall den kausalen Zusammenhang zwischen der Operation und dem Reha-Aufenthalt voraus, habe der Kunde grundsätzlich Anspruch auf Tagegeld.

Gesundheitszentrum sei eine Krankenanstalt

Gemäß der vereinbarten Bedingung 48B entfällt oder endet die Karenzzeit von 21 Tagen bei einem ununterbrochenen stationären Krankenhausaufenthalt von mindestens 48 Stunden infolge Krankheit oder Unfall der versicherten Person. Dass die Versicherung die Karenzfrist zunächst abziehen wollte, da es sich um kein Krankenhaus handle, hält die RSS entgegen, das Gesundheitszentrum Bärenhof sei laut §§ 1, 2 des Bundesgesetzes über Krankenanstalten und Kuranstalten sehr wohl eine anerkannte Krankenanstalt. Dass die Versicherung zunächst das Taggeld mit Karenzfrist zusagte, stehe außerdem im Widerspruch zu ihrer späteren Aussage, ein Kuraufenthalt sei generell nicht versichert und „entgegenkommend ein Tag zur Anweisung gebracht“ worden.

Da laut dem Kunden die Erklärung nur mündlich abgegeben wurde, sei laut RSS entscheidend, ob der Versicherer den Kunden tatsächlich darauf hingewiesen hatte, dass die Zahlung des Taggeldes für einen Tag nur entgegenkommenderweise erfolgt. Tat sie das nicht, könne der Kunde allenfalls davon ausgehen, dass der Versicherer den Anspruch auf Tagegeld aufgrund einer Reha-Maßnahme grundsätzlich anerkennt und die weitere Zahlung nur deshalb verweigert, weil sie – irrtümlich – davon ausgeht, das Gesundheitszentrum sei kein Krankenhaus. Nach Ansicht der Schlichtungskommission sei der Fall in einem streitigen Verfahren zu behandeln. Sie wies daher den Schlichtungsantrag zurück.

Quelle: RSS/Fachverband der Versicherungsmakler; bearbeitet von AssCompact Österreich

Schäden an mehreren Steinplatten führen zu Unstimmigkeiten zwischen einem Betrieb und seiner Versicherung. Konkret geht es um die Frage, ob bei mehreren fehlerhaften Lieferchargen ein Serienschaden vorliegt. Die Rechtsservice- und Schichtungsstelle im Fachverband der Versicherungsmakler (RSS) befasst sich mit den Details.

Ein Betrieb verkaufte zwischen 2009 und 2011 Steinplatten eines bestimmten Modells. Bei einigen der Steinplatten traten im Winter Sprünge und Abplatzungen auf, wobei das Schadensbild in allen Fällen gleich war. Die Steine waren vom Hersteller aus insgesamt 64 Lieferchargen an mehrere Händler und Wiederverkäufer geliefert und von unterschiedlichen Verlegern verlegt worden.

Der Betrieb meldete den Schaden der Versicherung, bei der er eine Betriebshaftpflichtversicherung samt erweiterter Produkthaftpflicht abgeschlossen hatte. Diese sagte die Deckung bis zur Versicherungssumme der erweiterten Produktehaftpflicht von 100.000 Euro zu, da ein Serienschaden vorliege. Grund: Die Steinplatten der Marke „Siena“ stammen zwar aus unterschiedlichen Chargen, weisen aber alle denselben Fehler auf, nämlich, dass diese Natursteine keine ausreichende Frostsicherheit aufweisen. „Der zeitliche Zusammenhang hat nur dann Auswirkungen auf die Deckung, wenn die Schäden nicht während der Wirksamkeit der Versicherung erfolgen. Dies ist hier nicht der Fall.“

In weiterer Folge sagte die Versicherung eine Entschädigung von 200.000 Euro, das heißt für zwei Serienschäden, zu. Der Betrieb forderte jedoch die Deckung der gesamten Schäden von 320.000 Euro – und beantragte per Schlichtungsantrag an die RSS, dies dem Versicherer zu empfehlen.

Das sagen die Bedingungen

Liegt hier nun ein Serienschaden vor oder nicht? Um das zu beantworten, ist zunächst ein Blick auf die Versicherungsbedingungen zu werfen. In Artikel 1 der AHVB/EHVB 2003 ist ein „Serienschaden“ dahingehend definiert, dass als Versicherungsfall mehrere Schadenereignisse gelten, die auf derselben Ursache beruhen oder auf gleichartigen Ursachen, wenn zwischen diesen ein rechtlicher, wirtschaftlicher oder technischer Zusammenhang besteht. In Artikel Artikel 4.2.4 der EHVB heißt es: Abweichend von Art. 1, Pkt. 1.2 AHVB gelten mehrere Lieferungen als ein Versicherungsfall, wenn sie Schäden aus derselben Ursache auslösen oder aus gleichartigen Ursachen, sofern zwischen diesen ein rechtlicher, wirtschaftlicher oder technischer Zusammenhang besteht.“

Sind die Ursachen dieselben oder nur gleichartige?

Die entscheidende Frage lautet nun: Beruhen die Schäden auf derselben Ursache? Und wenn nicht, handelt es sich zumindest um gleichartige Ursachen, zwischen denen ein Zusammenhang besteht? Ob ein Serienschaden vorliegt, hat grundsätzlich der Versicherer zu beweisen – in diesem Fall tat er das anhand eines Sachverständigengutachtens. Ob dieses Gutachten richtig ist, sei laut RSS nur in einem streitigen Verfahren zu beantworten. „Dabei wird zu prüfen sein, ob trotz der Lieferung durch den Hersteller an die Antragstellerin in 64 Chargen dieselbe Ursache für die mangelnde Frostbeständigkeit der Platten vorliegt bzw. ob es sich ‚nur‘ um eine gleichartige Ursache handelt.“ Dies könne etwa dann der Fall sein, wenn der Hersteller andere Herstellungsmethoden verwendet, die ebenfalls nicht zum gewünschten Erfolg führen.

Kommt man zum Ergebnis, dass es sich um gleichartige Ursachen handelt, sei neben dem rechtlichen, wirtschaftlichen oder technischen Zusammenhang auch ein zeitlicher Zusammenhang zu prüfen, wobei dieser nach den lebensnahen Umständen des jeweiligen Einzelfalles zu bewerten sei.

Verkäufer hätte gleichartige Schäden erst später erkennen können

In diesem Fall wäre der zeitliche Zusammenhang nach Ansicht der Schlichtungskommission zwischen den Lieferungen eines Jahres und den in der darauffolgenden Kälteperiode eintretenden Schäden gegeben.“ Da derartige Schäden nach der allgemeinen Lebenserfahrung in der Regel im Winter gehäuft auftreten, hätte der Versicherungsnehmer diese Schäden erst danach als auf einer gleichartigen Ursache beruhend erfassen und beim Lieferanten für die Abwendung von Schäden bei weiteren Lieferungen sorgen können. Dadurch könnte aber der zeitliche Zusammenhang zwischen den verschiedenen Serienschäden unterbrochen werden.“ Aber auch dies sei eine im streitigen Verfahren zu lösende Beweisfrage. Es war daher wie im Spruch zu entscheiden.

Müssen Kunden gefahrerhebliche Umstände dem Versicherer auch dann mitteilen, wenn der Antrag für eine Krankenversicherung bereits gestellt ist? Mit dieser Frage hatte sich die Rechtsservice- und Schlichtungsstelle im Fachverband der Versicherungsmakler (RSS) nach der Anfrage eines Vermittlers zu befassen.

Eine Kundin hatte einen Antrag für eine Krankenversicherung gestellt. Kurze Zeit später, noch vor Annahme des Vertrages, verletzte sie sich an der Schulter. Nun wollte der Versicherer den Vertrag nur unter Ausschluss aller Versicherungsfälle annehmen, die mit der verletzten Schulter in Zusammenhang stehen. Besteht dazu eine haltbare rechtliche Begründung?

Anzeigepflicht gilt bis zum formellen Versicherungsbeginn

Die Anzeigepflicht sei bei Schließung des Vertrages zu erfüllen, also bis zum formellen Versicherungsbeginn, so die RSS. Daher müsse der Versicherungsnehmer auch alle gefahrerheblichen Umstände anzeigen, die ihm erst nach der Antragstellung bekannt werden oder die erst danach eintreten (siehe 7 Ob 18/91).

Grundsätzlich seien die Bestimmungen der §§ 23ff. VersVG für diesen Fall anwendbar. Insofern wäre der Versicherer berechtigt, binnen eines Monats, nachdem er von der Anzeigepflichtverletzung erfahren hat, vom Vertrag zurückzutreten. Das Angebot auf Ausschluss aller mit der nicht angeführten Verletzung in Zusammenhang stehenden Versicherungsfälle wäre als sogenannte Potestativkündigung zu sehen, das heißt rechtlich werde die an sich bedingungsfeindliche Vertragskündigung davon abhängig gemacht, ob die Kundin einem veränderten Vertrag zustimmt oder nicht.