Streit zwischen Kunde und Versicherer: Krankenhausaufenthalt oder Kur?
Nach einer Bandscheibenoperation unterzieht sich der Kunde einer Reha – allerdings erst vier Jahre später. Das führt zu einem Zwist mit der Versicherung, die den Schaden aus der Betriebsunterbrechung deckt. Handelt es sich um ein Gesundheitszentrum oder ein Krankenhaus? Und was bedeutet das für die Karenzfrist?
Ein selbstständiger Handelsagent hatte eine Betriebsunterbrechungsversicherung für Unternehmer abgeschlossen. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Bedingungen für die Betriebsunterbrechungsversicherung für freiberuflich und selbstständige Tätige (ABFT – 87T) zugrunde, laut Polizze war eine Karenzfrist von 21 Tagen vereinbart.
Im Jahr 2010 unterzog sich der Mann einer Bandscheibenoperation. Weil er weiterhin an Rückenbeschwerden litt, suchte er vier Jahre später bei der Sozialversicherungsanstalt um ein Heilverfahren an, das ihm in Form eines 22-tätigen Kuraufenthalts im Gesundheitszentrum Bärenhof in Bad Gastein auch bewilligt wurde. Seine Versicherung teilte ihm telefonisch mit, dass für die entstehende Betriebsunterbrechung nach Abzug der 21-tägigen Karenzzeit ein Tagessatz ausgezahlt werde.
Damit war der Kunde nicht einverstanden. Seiner Ansicht nach handelte es sich bei dem Gesundheitszentrum um ein Krankenhaus, womit die Karenzfrist (gemäß der Bedingung 48B) zu entfallen habe. Der Versicherer sah das allerdings anders. Zudem habe die Reha unmittelbar nach der Operation zu erfolgen, teilte er in einer Stellungnahme mit. „Die Operation war 2009 – der Kuraufenthalt 2014!“ Da der besagte Aufenthalt eine Kur und keine Reha gewesen sei, sei er auch in der Betriebsunterbrechungsversicherung nicht gedeckt. Der Kunde wandte sich nun an die Rechtsservice- und Schlichtungsstelle im Fachverband der Versicherungsmakler (RSS).
Reha unmittelbar nach Krankenbehandlung?
Was sagt die Schlichtungskommission dazu? Eine Rehabilitation sei laut GSVG, unter das der Kunde fällt, grundsätzlich „im Anschluss an die Krankenbehandlung“ durchzuführen. Weil aber laut den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Art 1Pkt. 3.4) die Reha-Maßnahmen lediglich in einem kausalen Zusammenhang mit einer Erkrankung oder einem Unfall stehen müssen, komme es unter Umständen entgegen § 99a GSVG auch nicht darauf an, ob diese unmittelbar in Anschluss an die Krankenbehandlung in Anspruch genommen werden – vorausgesetzt, der Kunde könne beweisen, dass die Reha in kausalem Zusammenhang mit einer Betriebsunterbrechung steht. Setzt man in diesem Fall den kausalen Zusammenhang zwischen der Operation und dem Reha-Aufenthalt voraus, habe der Kunde grundsätzlich Anspruch auf Tagegeld.
Gesundheitszentrum sei eine Krankenanstalt
Gemäß der vereinbarten Bedingung 48B entfällt oder endet die Karenzzeit von 21 Tagen bei einem ununterbrochenen stationären Krankenhausaufenthalt von mindestens 48 Stunden infolge Krankheit oder Unfall der versicherten Person. Dass die Versicherung die Karenzfrist zunächst abziehen wollte, da es sich um kein Krankenhaus handle, hält die RSS entgegen, das Gesundheitszentrum Bärenhof sei laut §§ 1, 2 des Bundesgesetzes über Krankenanstalten und Kuranstalten sehr wohl eine anerkannte Krankenanstalt. Dass die Versicherung zunächst das Taggeld mit Karenzfrist zusagte, stehe außerdem im Widerspruch zu ihrer späteren Aussage, ein Kuraufenthalt sei generell nicht versichert und „entgegenkommend ein Tag zur Anweisung gebracht“ worden.
Da laut dem Kunden die Erklärung nur mündlich abgegeben wurde, sei laut RSS entscheidend, ob der Versicherer den Kunden tatsächlich darauf hingewiesen hatte, dass die Zahlung des Taggeldes für einen Tag nur entgegenkommenderweise erfolgt. Tat sie das nicht, könne der Kunde allenfalls davon ausgehen, dass der Versicherer den Anspruch auf Tagegeld aufgrund einer Reha-Maßnahme grundsätzlich anerkennt und die weitere Zahlung nur deshalb verweigert, weil sie – irrtümlich – davon ausgeht, das Gesundheitszentrum sei kein Krankenhaus. Nach Ansicht der Schlichtungskommission sei der Fall in einem streitigen Verfahren zu behandeln. Sie wies daher den Schlichtungsantrag zurück.
Quelle: RSS/Fachverband der Versicherungsmakler; bearbeitet von AssCompact Österreich
